Konsensus ekspertów w sprawie profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny u dzieci (wydanie 2025)

Dzieci należą do populacji wysokiego ryzyka narażenia na wściekliznę. Ze względu na cechy fizjologiczne i psychiczne dzieci oraz słabą zdolność samoobrony, są one podatne na silne ukąszenia w głowę, twarz lub liczne miejsca na ciele, co wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia choroby. Ponadto profilaktyka poekspozycyjna (PEP) w przypadku wścieklizny u dzieci ma swoje własne cechy w zakresie leczenia ran, stosowaniaszczepionki przeciwko wściekliźniei bierne środki uodporniające. Aby rozwiązać aktualne problemy związane z niespójnym poznaniem i niestandaryzowanym postępowaniem w praktyce PEP w przypadku wścieklizny u dzieci w Chinach, Komitet Roboczy ds. Zapobiegania i Kontroli Wścieklizny Chińskiego Stowarzyszenia Medycyny Prewencyjnej, Oddział Leczenia Urazów U Zwierząt Chińskiego Stowarzyszenia Ratownictwa Medycznego oraz Oddział ds. Zapobiegania i Leczenia Ostrych Chorób Zakaźnych Pekińskiego Stowarzyszenia Medycyny Integracyjnej zorganizowali odpowiednich ekspertów krajowych. W oparciu o kompleksowe wyszukiwanie i ocenę najnowszych dowodów naukowych w kraju i za granicą oraz w odniesieniu do odpowiednich norm i wytycznych, w połączeniu z doświadczeniem klinicznym dotyczącym PEP w leczeniu wścieklizny u dzieci w Chinach, sformułowano konsensus w celu kompleksowej poprawy poziomu zarządzania PEP w przypadku wścieklizny u dzieci w Chinach.

Przedmowa

Wścieklizna jest zoonotyczną chorobą zakaźną wywołaną zakażeniem wirusami z rodzaju Lyssavirus z rodziny Rhabdoviridae, zwykle wywoływaną przez zakażenie wirusem wścieklizny [1]. Wścieklizna charakteryzuje się głównie specyficznymi objawami klinicznymi, takimi jak hydrofobia, aerofobia, skurcz mięśni gardła i postępujący paraliż. Obecnie nie ma skutecznej metody leczenia klinicznego. W momencie rozwinięcia się choroby śmiertelność sięga niemal 100%, co stanowi poważne zagrożenie dla życia i zdrowia człowieka [2]. Narażenie na wściekliznę oznacza ugryzienie, zadrapanie lub wylizanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry przez zwierzę chore na wściekliznę, zwierzę podejrzane o wściekliznę lub zwierzę żywicielskie, którego stanu zdrowia nie można określić, lub otwarte rany lub błony śluzowe mające bezpośredni kontakt ze śliną lub tkanką, która może zawierać wirusa wścieklizny [3]. Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) w przypadku wścieklizny jest głównym środkiem zapobiegania i kontroli, obejmującym leczenie ran, szczepienia przeciwko wściekliźnie i stosowanie biernych środków uodporniających na wściekliznę. Standaryzowane zarządzanie PEP może zapobiec wystąpieniu choroby [4].

Z wyjątkiem Antarktydy wścieklizna występuje na wszystkich kontynentach. WHO szacuje, że każdego roku na wściekliznę umiera około 59 000 osób. Azja i Afryka są krajami endemicznymi dla wścieklizny, z największą liczbą zgonów. W Azji odnotowuje się około 30 000 zgonów rocznie z powodu wścieklizny, przy czym największe obciążenie chorobami występuje w Indiach – około 20 000 zgonów rocznie [2, 5]. Od 2007 r. w zakresie zapobiegania i kontroli wścieklizny w Chinach osiąga się stopniowy postęp, przy czym w całym kraju liczba zgłaszanych przypadków spada od 17 lat z rzędu. Jednakże w 2024 r. w całym kraju zgłoszono łącznie 167 przypadków, co oznacza wzrost o 36,9% w porównaniu z 2023 r., co wskazuje, że mogła ulec zmianie dynamika przenoszenia lub skuteczność zapobiegania i kontroli [6].

Na obszarach endemicznych wścieklizny narażenie na wściekliznę spowodowane ukąszeniami psów występuje głównie u dzieci [7-9]. Jednocześnie dzieci stanowią populację o wysokim wskaźniku zachorowań na wściekliznę. Według statystyk w Azji i Afryce około 40% przypadków wścieklizny występuje u dzieci do 15. roku życia [10]. Według badania charakterystyki demograficznej przypadków wścieklizny w Chinach w latach 2005–2024, grupa wiekowa 6–20 lat stanowiła 14,9%, zajmując drugie miejsce [6]. Ponieważ obecnie nie ma specjalistycznych i kompleksowych wytycznych ani norm dotyczących konkretnie PEP dla dzieci w Chinach, grupa ekspertów oparta na tym konsensusie, w oparciu o istniejące dowody medyczne oparte na dowodach w kraju i za granicą w połączeniu z praktyką kliniczną, osiągnęła konsensus w sprawie odpowiedniej zawartości PEP w przypadku wścieklizny u dzieci w Chinach, aby zapewnić naukowe i ustandaryzowane zalecenia dotyczące pracy klinicznej.

I. Metody rozwijania konsensusu

Zespół opracowujący ten konsensus składał się ze 132 ekspertów wybranych z odpowiednich dziedzin zawodowych w Chinach, w tym z chirurgii ratunkowej, zapobiegania i kontroli chorób zakaźnych oraz diagnostyki i leczenia urazów u zwierząt, którzy wyrazili chęć udziału w opracowywaniu konsensusu. Członkami zespołu byli eksperci wiodący, eksperci od pisania, eksperci ds. recenzji i sekretarze roboczy.

Pod kierunkiem wiodących ekspertów eksperci pisemni systematycznie przeszukiwali literaturę związaną z PEP w leczeniu wścieklizny u dzieci, publikowaną w kraju i za granicą, w połączeniu z praktyką kliniczną w Chinach i wywiadami z lekarzami, i ostatecznie ustalili system pytań klinicznych, który ma zostać uwzględniony w ramach tego konsensusu.

Eksperci zajmujący się pisaniem przeprowadzili ustrukturyzowaną analizę pytań klinicznych w oparciu o zasadę PICO (P: populacja/pacjent, I: interwencja, C: kontrola/porównanie, O: wskaźniki wyniku) oraz wszechstronnie wykorzystali wolne słowa i słowa przedmiotowe do systematycznego wyszukiwania literatury. Przeszukiwane bazy literatury: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP i Wanfang Data Knowledge Service Platform. Słowa kluczowe w wyszukiwarce angielskiej: pediatria, dzieci, wścieklizna, profilaktyka poekspozycyjna, PEP, ukąszenia zwierząt, szczepionka. Chińskie słowa kluczowe: dzieci, wścieklizna, urazy zwierząt, zapobieganie narażeniu, szczepionka. Czas wyszukiwania: od założenia bazy danych do października 2025 r. Uwzględniono rodzaje literatury obejmujące oficjalnie opublikowane odpowiednie normy, wytyczne, konsensus ekspertów, streszczenia dowodów, przeglądy systematyczne i badania oryginalne. Po napisaniu przez ekspertów organizacji tabeli dowodów, do klasyfikacji dowodów i oceny rekomendacji zastosowano metodę GRADE (Grading of Rekomendacje, Ocena, Rozwój i Ewaluacje) (Tabela 1). 15 listopada 2025 r. w Wuhan odbyło się spotkanie dyskusyjne ekspertów offline. Biorąc pod uwagę takie czynniki, jak preferencje i wartości pacjentów w Chinach, zalety i wady interwencji, dostępność medyczna, równość i możliwość zastosowania klinicznego, sformułowano 14 wstępnych zaleceń. Sekretarze pracujący postępowali zgodnie ze zmodyfikowaną zasadą Delphi, przeprowadzając ankiety z ekspertami ds. przeglądu, omawiając i modyfikując każdy element rekomendacji po punkcie. Każde zalecenie zostało ustalone tylko wtedy, gdy uzyskało zgodę ≥90% ekspertów recenzujących.

Konsensus ten został zarejestrowany na Platformie Rejestracji i Przejrzystości Międzynarodowych Wytycznych dotyczących Praktyk pod numerem rejestracyjnym PREPARE-2025CN1504.

II. Charakterystyka narażenia na wściekliznę u dzieci

Jeśli chodzi o poznanie behawioralne, dzieci są z natury ciekawe, aktywne i chętne do kontaktu z różnymi zwierzętami, ale mogą nie być w stanie poprawnie ocenić zwierzęcych emocji (takich jak strach, ostrzeżenie itp.) i niewłaściwie dokuczać zwierzętom. Dzieci mają słabą świadomość samoobrony, nie potrafią w porę rozpoznać niebezpiecznych sytuacji i nie mają zdolności do samoobrony, co czyni je bardziej podatnymi na ataki zwierząt, a nawet doświadczają poważnych obrażeń w wielu miejscach ciała [11-12]. Po zaatakowaniu przez zwierzęta, oprócz obrażeń fizycznych, dzieci mogą odczuwać także ogromną presję psychiczną. Mogą ukrywać fakty w obawie przed karceniem, nie informowaniem opiekunów o odniesionych obrażeniach i opóźnianiem wizyt lekarskich [13]. Małe dzieci nie mają wystarczającej zdolności do wyrażania się językowego i często po urazie są w stanie dużego napięcia, nie są w stanie dokładnie opisać procesu, czasu i sytuacji zwierzęcia podczas ranienia przez zwierzęta podczas wizyt lekarskich, co stwarza pewne wyzwania dla lekarzy w zakresie oceny poziomu narażenia, oceny ryzyka i podejmowania decyzji o planach postępowania. Ponadto małe dzieci mają słabą tolerancję na ból. Badaniu fizykalnemu, opatrywaniu ran, szczepieniu i stosowaniu biernych środków uodporniających często towarzyszy płacz i słaba współpraca, co może prowadzić do pominięcia ran, niepełnego przemywania i oczyszczenia ran oraz niemożności miejscowego zastosowania biernych środków uodporniających na wściekliznę, wymagających szczególnej uwagi.

Pod względem fizjologii i psychologii małe dzieci są na ogół niskiego wzrostu i są stosunkowo podobne do dużych ssaków. Po zaatakowaniu łatwo je ugryźć lub zadrapać głowę, twarz, szyję, kończyny górne i inne części. Badania wykazały, że najczęstszymi miejscami ukąszeń u dzieci przez psy są głowa, twarz i szyja [14-15]. Głowa, twarz i szyja charakteryzują się gęstym rozmieszczeniem nerwów i niewielką odległością bezwzględną od centralnego układu nerwowego, co wiąże się z krótkim okresem inkubacji wścieklizny i wysokim ryzykiem wystąpienia choroby [2]. Skóra i błony śluzowe dzieci są stosunkowo delikatne, bardziej podatne na uszkodzenia, krwawienia i inne stosunkowo poważne narażenia. Obrażenia zwierząt u dzieci mogą powodować problemy psychiczne. U niektórych dzieci rozwinie się strach przed zwierzętami, stany lękowe, zaburzenia snu itp., a w ciężkich przypadkach może nawet rozwinąć się zespół stresu pourazowego (PTSD) [16]. Kiedy na odsłoniętych częściach ciała, takich jak głowa i twarz dziecka, tworzą się blizny, mogą one również wpływać na zdrowie psychiczne. Dlatego w przypadku dzieci narażonych na wściekliznę należy skoncentrować się na zdrowiu psychicznym i w razie potrzeby przeprowadzić interwencję psychologiczną [17].

III. Klasyfikacja ryzyka i ocena narażenia dzieci na wściekliznę

Zalecenie 1: W przypadku dzieci narażonych na wściekliznę należy przeprowadzić kompleksową ocenę, ściśle według norm krajowych, w oparciu o stan rany, stan zwierzęcia raniącego oraz stan odporności dziecka, aby określić poziom narażenia na wściekliznę. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Narażenie na wściekliznę zwykle następuje poprzez zadrapania i ukąszenia zwierząt będących żywicielami wścieklizny, uszkodzoną skórę lub błony śluzowe mające kontakt ze śliną i wydzielinami zwierząt żywicielskich. W rzadkich przypadkach przeszczepianie narządów i wdychanie aerozolu (takie jak materiały operacyjne zawierające wysokie stężenia wirusa wścieklizny w laboratoriach lub działania w jaskiniach o dużym zagęszczeniu nietoperzy wścieklizny) mogą również służyć jako drogi narażenia na zakażenie wirusem wścieklizny [18].

Zgodnie z postanowieniami „Specyfikacji dotyczących zapobiegania narażeniu na wściekliznę i prac związanych z utylizacją (wydanie 2023)” narażenie na wściekliznę dzieli się na trzy poziomy, przy czym dla różnych poziomów podejmowane są różne środki zarządzania [3]:

Narażenie na poziomie I: Kontakt ze zwierzętami, karmienie ich lub lizanie nienaruszonej skóry. Osoby, u których stwierdzono narażenie na poziomie I, powinny oczyścić miejsce kontaktu bez opieki medycznej.

Poziom narażenia II: Naga skóra, lekko ugryziona lub drobne zadrapania/otarcia bez widocznego krwawienia. Narażenie na poziom II wymaga opatrzenia ran i szczepienia przeciwko wściekliźnie. W przypadku narażenia na poziomie II z poważnym niedoborem odporności lub narażenia na poziomie II głowy i twarzy, gdy nie można określić stanu zdrowia raniącego zwierzęcia, postępowanie powinno przebiegać zgodnie z protokołami narażenia poziomu III.

Narażenie na poziomie III: Pojedyncze lub wielokrotne penetrujące ukąszenia lub zadrapania skóry, pęknięta skóra podczas lizania, otwarte rany lub błony śluzowe skażone śliną lub tkanką, lub bezpośredni kontakt z nietoperzami. Osoby, u których stwierdzono narażenie na poziom III, powinny zostać poddane opatrzeniu ran, wstrzyknięciu biernych środków uodporniających na wściekliznę i zaszczepieniu się przeciwko wściekliźnie.

Należy szczególnie zauważyć, że „klasyfikacja ryzyka narażenia na wściekliznę” nie jest równoznaczna z „klasyfikacją ran”. Oprócz uwzględnienia stanu ran należy również wziąć pod uwagę cechy zwierzęcia raniącego i stan odporności narażonej osoby [19].

W ostatnich latach niektórzy uczeni zaproponowali zdefiniowanie niezwykle poważnego narażenia, takiego jak poważne ukąszenia głowy, twarzy i szyi lub wielokrotne ukąszenia na całym ciele, które według lekarzy klinicznych z dużym prawdopodobieństwem powoduje przeniesienie wirusa wścieklizny, jako narażenie poziomu IV. Oprócz wczesnego szczepienia przeciwko wściekliźnie należy zastosować bardziej rygorystyczne zaopatrzenie ran i zastosować pełną dawkę ludzkiej immunoglobuliny przeciw wściekliźnie (HRIG) lub przeciwciała monoklonalnego przeciw wirusowi wścieklizny (RmAb) obliczoną na podstawie masy ciała [20]. W oparciu o charakterystykę narażenia dzieci na wściekliznę, klasyfikacja narażenia na poziomie IV ma pozytywne znaczenie praktyczne w przypadku ciężkiej PEP wścieklizny, na którą dzieci są podatne.

Zalecenie 2: W przypadku dzieci narażonych na wściekliznę podczas zbierania wywiadu, oprócz zadawania pytań dziecku, należy poprosić również osoby dorosłe towarzyszące. Aby uniknąć przeoczenia ran, należy w pełni odsłonić ciało dziecka w celu przeprowadzenia wszechstronnego i szczegółowego badania przedmiotowego. (Poziom dowodu: B, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Podczas przeprowadzania klasyfikacji i oceny ryzyka wścieklizny u dzieci należy zwrócić uwagę na istotne cechy odróżniające narażenie dzieci od narażenia na wściekliznę:

① Zbierając wywiad lekarski, oprócz zadawania pytań dziecku, lekarze powinni również szczegółowo zapytać towarzyszące mu osoby dorosłe o przebieg urazu (np. przyczynę ataku zwierzęcia, czy był to atak aktywny, czy rannych zostało wiele osób itp.) oraz sytuację zwierzęcia, które doznało urazu (np. gatunek zwierzęcia, czy było nadzorowane, czy zostało zaszczepione przez lekarza weterynarii).szczepionka na wściekliznę, stan zdrowia itp.). Jednocześnie powinni również szczegółowo zapytać towarzyszące osoby dorosłe o historię szczepień dziecka przeciwko wściekliźnie, szczepienie przeciw tężcowi oraz historię chorób podstawowych.

② Aby uniknąć pominięcia ran, zaleca się pełne odsłonięcie ciała dziecka w celu szczegółowego badania fizykalnego. Kluczowe obszary badania obejmują obszary pokryte włosami, za uszami, między palcami u rąk i nóg, obszar krocza i inne obszary, które łatwo przeoczyć.

③ Ze względu na brak świadomości dzieci o niebezpieczeństwie, jakie stwarzają nietoperze, częściej mają one kontakt z nietoperzami niż dorośli, a zadrapania i ukąszenia nietoperzy mogą być zbyt małe, aby je wykryć [21-23]. Dlatego dzieci mające bezpośredni kontakt z nietoperzami powinny zachować szczególną czujność. Nawet jeśli w miejscu kontaktu nie widać widocznego uszkodzenia skóry ani błon śluzowych, zarówno WHO, jak i amerykańska CDC zalecają postępowanie zgodnie z III stopniem narażenia [2, 24].

IV. Zasady opatrywania ran w przypadku narażenia dzieci na wściekliznę

Zalecenie 3: W przypadku głębokich i dużych ran powstałych na skutek narażenia na wściekliznę u dzieci, zaleca się stosowanie do płukania profesjonalnego sprzętu do irygacji, a przed irygacją należy wykonać znieczulenie miejscowe. W przypadku głębokich i dużych ran na głowie i twarzy lub mnogich ran na całym ciele, jeśli pozwalają na to warunki, irygację można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Ukąszenia przez psy i koty są częstymi rodzajami urazów u zwierząt, przy czym ukąszenia przez psy stanowią około 85–90%, a ukąszenia kotów 5–10% i są również główną przyczyną narażenia dzieci na wściekliznę [25–26]. Ciężkie rany po ugryzieniu przez psa są zwykle złożone i najczęściej wykazują złożone obrażenia, takie jak skaleczenie, nakłucie i zmiażdżenie. Niektóre rany na powierzchni wydają się nienaruszone, ale leżące pod nimi tkanki mogą zostać zniszczone w wyniku rozdarcia, zmiażdżenia lub upośledzenia dopływu krwi [27]. W porównaniu z ranami ogólnymi są one obarczone większym ryzykiem infekcji, opóźnionego gojenia i patologicznego tworzenia się blizn [28]. Ukąszenia kotów są zwykle ranami kłutymi i częściej powodują głębokie infekcje, takie jak ropnie, ropne zapalenie stawów i zapalenie kości i szpiku [29].

Leczenie ran po narażeniu na wściekliznę obejmuje głównie płukanie ran, dezynfekcję i chirurgiczne opracowanie ran, co jest ważnym elementem PEP. Standaryzowane leczenie ran może nie tylko zapobiec zakażeniu wirusem wścieklizny, ale jest także ważnym kamieniem węgielnym zapobiegania zakażeniom innymi patogenami i wspomagania gojenia się ran.

Nawadnianie ran jest podstawową czynnością w leczeniu ran po ekspozycji na wściekliznę. Obecne chińskie specyfikacje dotyczące zapobiegania narażeniu na wściekliznę i usuwania ran wymagają dokładnego przemywania wszystkich miejsc ukąszeń i zadrapań przez około 15 minut wodą z mydłem (lub innymi słabo alkalicznymi środkami czyszczącymi, profesjonalnymi roztworami do irygacji) na przemian z bieżącą wodą pod pewnym ciśnieniem, następnie przemywanie rany solą fizjologiczną, a na koniec użycie sterylnej chłonnej waty w celu usunięcia resztek płynu, aby uniknąć pozostałości wody z mydłem lub środków czyszczących [3, 30]. Profesjonalny sprzęt do irygacji może utrzymać stabilne ciśnienie i temperaturę przepływu wody, zmienić kierunek przepływu wody i ułatwić nawadnianie różnych części, dzięki czemu jest bardziej odpowiedni do irygacji głębokich i dużych ran powstałych w wyniku narażenia na wściekliznę u dzieci.

Drobne rany bez widocznego krwawienia powodują niewielki ból podczas irygacji, natomiast głębokie i duże, ciężkie rany powodują intensywny ból podczas irygacji, którego dzieci zwykle nie tolerują. Aby zapewnić skuteczność płukania rany, zaleca się rutynowe znieczulenie miejscowe [3]. Podczas znieczulenia miejscowego nakłucie skóry cieńszą igłą i powolne wstrzyknięcie środka znieczulającego do tkanki może zmniejszyć ból. Ponadto dodanie odpowiedniego wodorowęglanu sodu do lidokainy w celu zwiększenia pH może również zmniejszyć ból [31]. W przypadku głębokich i dużych ran na głowie i twarzy lub mnogich ran na całym ciele, dzieci zwykle nie są w stanie współpracować. Jeżeli warunki na to pozwalają, płukanie rany można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej [32]. Znieczulenie ogólne do płukania ran zapewnia lekarzom dobre warunki do dokładnego przepłukania każdej rany, aby zapewnić skuteczność płukania, a po irygacji można przeprowadzić późniejsze chirurgiczne opracowanie ran, zwłaszcza w przypadku ran obejmujących duże obszary skóry i ubytków tkanek miękkich lub połączonych z poważnymi uszkodzeniami nerwów i naczyń [33].

Zalecenie 4: W przypadku ran powstałych na skutek narażenia na wściekliznę u dzieci, szczególnie głowy i twarzy, zaleca się przede wszystkim możliwie najszersze zamykanie ran, przy założeniu oceny wskazań i standaryzowanego postępowania z ranami. Jeśli warunki na to pozwalają, można wykonać cienkie szycie rany. (Poziom dowodu: A, Siła zalecenia: Zalecenie ogólne)

Rany powstałe w wyniku narażenia na wściekliznę są zwykle obarczone wysokim ryzykiem infekcji. Ryzyko infekcji należy kompleksowo oceniać na podstawie wielu czynników, w tym miejsca rany, stopnia skażenia, czasu do wizyty lekarskiej, gatunku raniącego zwierzęcia i ogólnego stanu dziecka. W przypadku ran o niskim ryzyku infekcji pierwotne zamknięcie rany należy w miarę możliwości przeprowadzić w oparciu o standardowe postępowanie z ranami [34-35]. Badania wykazały, że starannie wybrane rany po ukąszeniach ssaków mogą ulec pierwotnemu zamknięciu, a ryzyko infekcji wynosi około 6% [36].

Rany po ugryzieniu przez psa charakteryzują się stosunkowo niskim ryzykiem infekcji. Obecnie wiele randomizowanych, kontrolowanych badań wykazało, że pierwotne zamknięcie ran po ukąszeniu przez psa po opatrzeniu ran nie zwiększa ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej [37-39]. Metaanaliza z 2014 roku dotycząca pierwotnego zamknięcia ran po ugryzieniu przez psa sugeruje, że pierwotne zamknięcie nie zwiększa ryzyka wystąpienia infekcji [40]. Rany po ugryzieniu przez kota charakteryzują się znacznie większą częstością infekcji niż po ugryzieniu psa, około 20–80%, i pojawiają się wcześniej, już po kilku godzinach od urazu, dlatego w przypadku ran po ugryzieniu przez kota pierwotne zamknięcie powinno być ostrożne [41].

Z punktu widzenia miejsca urazu dzieci są bardziej podatne na narażenie głowy i twarzy. Chociaż narażenie głowy i twarzy wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia wścieklizny, ze względu na obfite ukrwienie i silne właściwości przeciwinfekcyjne głowy i twarzy, ryzyko infekcji bakteryjnych po urazie jest rzadkie, dlatego w miarę możliwości należy wykonywać pierwotne zamknięcie [40, 42].

W normalnych warunkach rany skórne u dzieci goją się szybciej, jednak u dzieci od 2. roku życia do końca okresu dojrzewania ryzyko wystąpienia rozrostu blizn jest wyższe [43]. Słabe gojenie się ran lub widoczne blizny mogą mieć pewien wpływ na zdrowie psychiczne dzieci i ich zdolność przystosowania się do życia społecznego. Jeśli warunki pozwalają na uniknięcie powstawania blizn, należy w miarę możliwości wykonywać dokładne szycie. Szycie dokładne opiera się na podstawowej koncepcji szycia kosmetycznego, przy czym rdzeń stanowi warstwowe szycie rany, aby zapewnić dokładne przyleganie skóry właściwej i naskórka, a przyleganie naskórka zasadniczo nie powinno powodować napięcia [34]. Obecnie istnieją również doniesienia z Chin o zadowalających efektach klinicznych pooperacyjnych i zmniejszonej częstości infekcji w przypadku szwów pierwotnych ran po ugryzieniu przez psa, co skutecznie zapobiega deformacjom twarzy i tworzeniu się poważnych blizn u dzieci [44-45].

Zalecenie 5: W przypadku ran powstałych na skutek narażenia na wściekliznę u dzieci, zaleca się wybór odpowiednich opatrunków gojących się na wilgoć lub zastosowanie technologii terapii ran podciśnieniowych (NPWT), w zależności od stanu rany po leczeniu, aby przyspieszyć gojenie się ran i ograniczyć tworzenie się blizn. (Poziom dowodu: B, Siła rekomendacji: Zalecenie ogólne)

Wyniki badań Wintera [46] wykazały, że rany goją się szybciej w wilgotnym środowisku, co zapoczątkowało teorię gojenia się wilgocią. Istotą gojenia wilgocią jest stosowanie wilgotnych opatrunków do uszczelniania ran i tworzenie miejscowego ciepłego, wilgotnego środowiska o niskiej zawartości tlenu, które wspomaga gojenie ran i ogranicza powstawanie blizn, co stało się obecnie uznaną na całym świecie standardową metodą leczenia ran. Do opatrunków wilgotnych zalicza się opatrunki hydrokoloidowe, alginianowe, piankowe itp. W pracy klinicznej należy dobierać odpowiednie opatrunki w zależności od charakterystyki różnych opatrunków i specyficznych warunków rany [47-48]. Rany powstałe w wyniku narażenia na wściekliznę u dzieci, jako szczególny rodzaj ran, nadają się również do opatrywania wilgotnymi opatrunkami [49].

Udowodniono, że technologia terapii ran podciśnieniowych (NPWT) jest skuteczną metodą leczenia ran, która może wspomagać gojenie ran poprzez wiele mechanizmów [50]:

① Podciśnienie aktywnie przybliża brzegi rany, znacznie zmniejszając ilość naprawy tkanek niezbędną do gojenia.

② Naprężenie i napięcie tkanki generowane przez podciśnienie mogą stymulować wzrost tkanki ziarninowej i sprzyjać tworzeniu się naczyń włosowatych.

③ Podciśnienie może szybko i miejscowo usunąć z ran duże ilości wysięku i substancji zapalnych.

④ Podciśnienie może usunąć substancje zakaźne i zmniejszyć obciążenie bakteryjne ran. Obecnie technologię NPWT z dobrym skutkiem wykorzystuje się w leczeniu skomplikowanych ukąszeń psów. Badania wykazały, że w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia ran, NPWT zmniejsza częstość infekcji i skraca czas rekonwalescencji [51].

Zalecenie 6: Antybiotyki nie są rutynowo potrzebne w przypadku ran powstałych w wyniku narażenia na wściekliznę u dzieci. W przypadku ran o wysokim ryzyku infekcji zaleca się stosowanie antybiotyków ze wskazaniami pediatrycznymi w celu zapobiegania infekcji. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy antybiotyki powinny być rutynowo stosowane profilaktycznie w przypadku ran powstałych na skutek wścieklizny. Badania wykazały, że ukąszenia przez psy niskiego ryzyka (nie obejmujące nerwów, naczyń krwionośnych, kości, ścięgien, stawów itp.), jeśli zostaną dokładnie przepłukane i oczyszczone w ciągu 8 godzin po urazie, mogą dobrze się zagoić bez profilaktycznego stosowania antybiotyków [52-53]. Obecnie większość badaczy uważa, że ​​w przypadku ran o wysokim ryzyku infekcji zaleca się profilaktyczną antybiotykoterapię [18, 54].

Do ran wysokiego ryzyka infekcji zalicza się:

① Zmiażdżenia obejmujące tkanki głębokie;

② Rany kłute (takie jak ukąszenia kota);

③ Rany zamknięte głównie po chirurgicznym oczyszczeniu;

④ Rany zlokalizowane na dłoniach, twarzy lub narządach płciowych;

⑤ Rany w pobliżu kości, stawów lub przeszczepów naczyniowych;

⑥ Rany zlokalizowane w obszarach, w których występował wcześniej cellulitis lub w obszarach o słabym drenażu żylnym/limfatycznym;

⑦ Pacjenci z poważnymi chorobami podstawowymi i niedoborami odporności;

⑧ Pacjenci, którzy nie otrzymali leczenia ran 8 godzin po urazie itp. [55].

W profilaktyce infekcji należy stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania, które mogą pokryć florę jamy ustnej rannych zwierząt, takich jak psy i koty (takie jak gatunki Pasteurella, gatunki Capnocytophaga i bakterie beztlenowe) oraz florę powierzchniową skóry dzieci (taką jak gatunki Staphylococcus, Streptococcus grupy A itp.). W przypadku ran powstałych w wyniku narażenia na wściekliznę u dzieci pierwszym wyborem w ramach profilaktycznego leczenia infekcji jest doustna amoksycylina z klawulanianem potasu przez 3–5 dni [54]. Udowodniono, że amoksycylina z klawulanianem potasu jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu różnych chorób zakaźnych u dzieci, dlatego dawkowanie należy dostosować do wieku, zgodnie z instrukcją stosowania [56]. Jeśli dzieci są uczulone na amoksycylinę, można rozważyć podanie innych antybiotyków beta-laktamowych ze wskazaniami pediatrycznymi. Należy pamiętać, że antybiotyki fluorochinolonowe są przeciwwskazane u dzieci poniżej 18 roku życia.

V. Zasady stosowania szczepionki przeciw wściekliźnie u dzieci

Zalecenie 7: Dzieci narażone na wściekliznę powinny zostać zaszczepione przeciwko wściekliźnie tak wcześnie, jak to możliwe, a harmonogram szczepień można wybrać w zależności od wieku i ryzyka narażenia. W przypadku dzieci w wieku poniżej 2 lat miejscem szczepienia powinien być przednio-boczny mięsień uda, unikając wstrzyknięcia w pośladek. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Leczenie PEP należy rozpocząć jak najszybciej po ekspozycji na wściekliznę. Szczepienie przeciwko wściekliźnie jest podstawowym środkiem PEP i kluczowym sposobem zapobiegania wściekliźnie. Obecnie w Chinach dostępne są głównie trzy rodzaje szczepionek przeciwko wściekliźnie z różnymi substratami komórkowymi: pierwotna szczepionka z komórek nerkowych chomika (PHKCV), szczepionka z oczyszczonych komórek Vero (PVRV) i szczepionka z ludzkich komórek diploidalnych (HDCV). Wszystkie obecnie zatwierdzone szczepionki przeciwko wściekliźnie w Chinach, czy to w profilaktyce przedekspozycyjnej, czy w ramach PEP, są podawane we wstrzyknięciach domięśniowych i niezależnie od dorosłych czy dzieci, pojedyncza dawka wynosi 1 dawkę. W „Specyfikacjach zapobiegania narażeniu na wściekliznę i utylizacji wirusa (wydanie 2023)” dodano schemat szczepień 2-1-1 (schemat Zagrzebia: 1 dawka w dwóch miejscach w dniu 0, 1 dawka w każdym dniu 7 i 21) na podstawie pierwotnego schematu szczepień składającego się z 5 dawek (schemat Essen: 1 dawka w dniu 0, dniu 3, dniu 7, dniu 14 i dniu 28). Wszystkie zatwierdzone zakwalifikowane szczepionki mogą wykorzystywać schemat szczepień składający się z 5 dawek, natomiast schemat szczepień 2-1-1 ma zastosowanie wyłącznie do szczepionek przeciwko wściekliźnie, które zostały zatwierdzone dla tego schematu w Chinach [3, 30]. Dzieci, które ponownie naraziły się w ciągu 3 miesięcy po ukończeniu pełnego cyklu szczepień przeciwko wściekliźnie, nie wymagają szczepienia przypominającego. Dzieci ponownie narażone na szczepienie 3 miesiące lub dłużej po ukończeniu pełnego cyklu leczenia powinny otrzymać 1 dawkę szczepionki przeciwko wściekliźnie jako dawkę przypominającą odpowiednio w dniu 0 i dniu 3.

Poprzednie szeroko zakrojone badania wykazały, że zarówno schemat immunizacji 2-1-1, jak i schemat immunizacji 5-dawkowy charakteryzują się dobrą immunogennością i bezpieczeństwem, bez znaczących różnic w częstości występowania działań niepożądanych pomiędzy tymi dwoma schematami [57-59]. Jednakże w jednym badaniu wzięło udział 1109 dzieci w wieku przedszkolnym szczepionych według schematu 5 dawek i 1267 dzieci stosujących schemat szczepień przeciwko wściekliźnie 2-1-1. Objawy kliniczne obserwowano przez 30 minut po każdym szczepieniu, a obserwację telefoniczną przeprowadzono po 24, 48 i 72 godzinach po immunizacji. Wyniki wykazały, że częstość występowania reakcji gorączkowej po podaniu pierwszych 2 dawek w schemacie 2-1-1 była istotnie większa niż ta wywołana pierwszą dawką w schemacie Essen, co może być związane z wysokim tempem metabolizmu i słabą zdolnością regulacji temperatury u dzieci w wieku przedszkolnym [60]. Wyniki innych badań wykazały, że schemat szczepień 2-1-1 umożliwia osiągnięcie wyższych mian przeciwciał neutralizujących i wyższych wskaźników serokonwersji w krótszym czasie [61], co może mieć pozytywne znaczenie w przypadku narażenia wysokiego ryzyka, takiego jak narażenie głowy i twarzy lub liczne rany na całym ciele u dzieci. Dlatego lekarze prowadzący powinni wszechstronnie przeanalizować i wybrać schemat szczepień w oparciu o wiek dziecka i ryzyko narażenia.

Szczepionek przeciw wściekliźnie należy unikać wstrzykiwania w pośladek dziecka, ponieważ warstwa tłuszczu na pośladku jest gruba, w tkance tłuszczowej znajduje się stosunkowo niewiele komórek prezentujących antygen, co może wpływać na immunogenność szczepionki, a po przyśrodkowej stronie pośladka znajduje się nerw kulszowy, który może zostać uszkodzony [62]. Dzieciom w wieku 2 lat i starszym szczepionkę przeciw wściekliźnie należy podawać w mięsień naramienny ramienia. W przypadku dzieci w wieku poniżej 2 lat, ponieważ rozwój mięśnia naramiennego następuje później niż mięśnia przednio-bocznego uda, miejscem szczepienia powinien być mięsień przednio-boczny uda.

Zalecenie 8: W przypadku dzieci narażonych na wściekliznę, które podlegają szczepieniom w ramach krajowego programu szczepień:szczepionki przeciwko wściekliźnienależy podawać zgodnie z normalnym schematem szczepień. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Obecnie wszystkie szczepionki przeciwko wściekliźnie sprzedawane w Chinach są szczepionkami inaktywowanymi. Badania potwierdziły, że szczepionki inaktywowane można podawać z innymi szczepionkami (niezależnie od tego, czy są to szczepionki inaktywowane, czy żywe, atenuowane) w dowolnym odstępie czasu bez zakłócania odpowiedzi immunologicznej lub znacznego zwiększania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych [63-64]. Niektóre dzieci, zwłaszcza małe, są w trakcie programu szczepień. Po wystąpieniu narażenia na wściekliznę należy natychmiast rozpocząć PEP, w tym szczepienie przeciwko wściekliźnie zgodnie ze zwykłym harmonogramem. Podczas szczepienia przeciwko wściekliźnie można także podać inne szczepionki zgodnie ze zwykłym schematem szczepień, jednak szczepienie przeciwko wściekliźnie jest traktowane priorytetowo.

VI. Zasady stosowania biernego uodporniacza na wściekliznę u dzieci

Zalecenie 9: W przypadku dzieci narażonych na wściekliznę, jeśli potrzebne są bierne środki uodporniające na wściekliznę, preferowane są produkty z wyraźnymi wskazaniami pediatrycznymi, jeśli pozwalają na to warunki. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Bierne środki uodporniające na wściekliznę należą do nabytych zewnętrznie przeciwciał neutralizujących wirusa wścieklizny (RVNA), które mogą neutralizować wirusy miejscowo w ranach, nie przechodząc przez odpowiedź immunologiczną organizmu, chroniąc w ten sposób organizm przed infekcją przed utworzeniem bariery autoimmunologicznej. Chińskie „Specyfikacje dotyczące zapobiegania narażeniu na wściekliznę i utylizacji wścieklizny (wydanie 2023)” stanowią, że w przypadku narażenia na poziomie III, narażenia na poziomie II z poważnym niedoborem odporności lub narażenia na poziomie II na głowie i twarzy, gdy nie można określić stanu zdrowia raniącego zwierzęcia, należy jak najszybciej zastosować bierne uodporniacze na wściekliznę w ustandaryzowany sposób [3]. Obecnie bierne środki uodparniające przeciwko wściekliźnie stosowane klinicznie w Chinach obejmują głównie ludzką immunoglobulinę przeciw wściekliźnie (HRIG) i przeciwciało monoklonalne przeciwko wirusowi wścieklizny (RmAb).

HRIG pochodzi z ludzkiej krwi i zwykle brakuje go na obszarach endemicznych. Szacuje się, że na całym świecie mniej niż 2% pacjentów narażonych na III stopień ekspozycji stosuje HRIG [1]. Od czasu wprowadzenia HRIG na rynek w 1974 r. na przestrzeni lat publikowano badania dotyczące jego bezpieczeństwa i skuteczności, jednakże istnieje niewiele badań dotyczących stosowania HRIG u dzieci. Tylko w przypadku 1 z 3 produktów HRIG dostępnych na rynku amerykańskim opublikowano dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci [65]. Sekcje dotyczące leków pediatrycznych w instrukcjach produktów HRIG w Chinach zazwyczaj stwierdzają: „Nie przeprowadzono żadnych konkretnych badań ukierunkowanych dla tego produktu ani nie ma systematycznych i wiarygodnych dokumentów referencyjnych” lub „Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności tego produktu u dzieci. W przypadku konieczności stosowania należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza”.

RmAb to nowy rodzaj biernego środka uodporniającego na wściekliznę, opracowany i wyprodukowany przy użyciu nowoczesnej technologii inżynierii genetycznej w ostatnich dziesięcioleciach. Uważa się, że ma on zalety, takie jak wysoka czystość, wysoka skuteczność ochronna, wysokie bezpieczeństwo, niski poziom działań niepożądanych i zrównoważona produkcja na dużą skalę, z dobrymi perspektywami zastosowania klinicznego w PEP przeciwko wściekliźnie [66]. Obecnie 2 produkty RmAb zostały dopuszczone do obrotu w Chinach: Ormutivimab Injection (Xunke®) od North China Pharmaceutical i Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) od Sinomab Biopharmaceutical. Gen przeciwciała preparatu Ormutivimab Injection, będący opracowanym w kraju RmAb, pochodzi od zdrowych ochotników. Jest to w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne przygotowane przy użyciu technologii rekombinacji genetycznej. W porównaniu z mysimi przeciwciałami monoklonalnymi i ludzko-mysimi chimerycznymi przeciwciałami monoklonalnymi lub humanizowanymi przeciwciałami monoklonalnymi wytwarzanymi przy użyciu technologii sztucznej modyfikacji, nie zawiera mysich genów IgG i nie jest heterogenny, co znacznie zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych. Doświadczenia na zwierzętach dotyczące preparatu Ormutivimab Injection potwierdziły, że jego zdolność neutralizująca może obejmować wszystkie szczepy wirusów ulicznych w populacji Chin [67], a wyniki badania klinicznego III fazy wykazały, że współczynnik serokonwersji w grupie otrzymującej ormutivimab w postaci zastrzyków + szczepionka w dniach 7, 14 i 42 był wyższy niż w grupie otrzymującej szczepionkę HRIG + [68]. Po wprowadzeniu leku na rynek firma Ormutivimab Injection przeprowadziła także pediatryczne badanie kliniczne III fazy, które wykazało, że w połączeniu ze szczepionką przeciwko wściekliźnie zapewnia dobrą skuteczność ochronną i bezpieczeństwo w populacjach narażonych na wirusa wścieklizny III stopnia w wieku poniżej 18 lat [69]. W maju 2024 r. Krajowa Administracja Produktów Medycznych zatwierdziła rozszerzenie populacji objętej lekiem Ormutivimab Injection na dzieci w wieku 2 lat i starsze.

Jako wysoce oczyszczone przeciwciało neutralizujące typu IgG 1 przeciwko wirusowi wścieklizny, RmAb zostało potwierdzone w badaniach zagranicznych jako bezpieczne i skuteczne u dzieci poniżej 2. roku życia [70]. W pediatrycznym badaniu klinicznym III fazy dotyczącym leku Ormutivimab Injection w Chinach, do grupy badawczej włączono także 2 dzieci w wieku poniżej 2 lat, bez żadnych zgłoszonych żadnych oczywistych zdarzeń niepożądanych ani wystąpienia wścieklizny w okresie obserwacji. Jednocześnie do badania klinicznego leku Zemelvibart Mazoreltivimab Injection u dzieci i młodzieży w wieku 0–17 lat włączono także dzieci w wieku poniżej 2 lat i jak dotąd nie zgłoszono żadnych wyraźnych działań niepożądanych. Dlatego w przypadku dzieci poniżej 2 roku życia o szczególnie wysokim ryzyku narażenia na wściekliznę, w celu uzyskania lepszej ochrony, można rozważyć zastosowanie RmAb na podstawie uzyskania pełnej świadomej zgody ich opiekunów.

Zalecenie 10: W przypadku dzieci narażonych na wściekliznę o wysokim ryzyku narażenia (takim jak narażenie głowy i twarzy) lub narażonych na szczególne miejsce (takie jak palce u rąk, nóg, czubek nosa, małżowina ucha i zewnętrzne narządy płciowe męskie itp.) lub ze słabą tolerancją na stymulację bólu lub przechodzących szczepienia w ramach krajowego programu szczepień, jeśli potrzebne są bierne środki uodporniające na wściekliznę, w przypadku PEP zaleca się RmAb o wyższej skuteczności ochronnej, mniejszej częstości występowania działań niepożądanych i mniejszym wpływie na inne szczepionki. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Cechy charakterystyczne dzieci prowadzą do narażenia na większe ryzyko, takiego jak narażenie głowy i twarzy lub wielokrotne narażenie całego ciała, a także możliwe opóźnienia wizyt lekarskich, brak współpracy w badaniu fizykalnym i leczenie ran po urazie, co wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia wścieklizny, co stwarza pewne wyzwania dla ustandaryzowanego postępowania po narażeniu. Przyczyny wysokiego ryzyka i szybkiego postępu narażenia głowy i twarzy obejmują:

① Głowa i twarz mają bogate nerwy, a wirusy mogą łatwiej przedostać się do nerwów z tkanki mięśniowej;

② Blisko centralnego układu nerwowego, z krótkim czasem na wsteczną penetrację wirusa (szybkość wstecznej dyfuzji wirusa wynosi około 5-100 mm/d) [2, 71]. Wielokrotne narażenie na całe ciało powoduje ryzyko pominięcia ran, a ilość wirusa przedostającego się do organizmu jest stosunkowo duża, co powoduje również ryzyko przełomowej infekcji.

Zalety RmAb obejmują mniejszy wpływ na czynną odporność wywołaną szczepionką i wyższą skuteczność ochronną. Na przykład dane z badania skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku Ormutivimab Injection w populacjach pediatrycznych narażonych na III stopień wykazały, że w 7. dniu wskaźnik serokonwersji w grupie otrzymującej ormutivimab wstrzyknięcia + szczepionka był znacząco wyższy niż w grupie otrzymującej HRIG + szczepionka, a w 14. i 42. dniu poziom przeciwciał neutralizujących w grupie otrzymującej ormutivimab injection + szczepionka był znacząco wyższy niż w grupie otrzymującej HRIG + szczepionka [69]. Dlatego w przypadku dzieci o wysokim ryzyku narażenia RmAb ma oczywistą przewagę nad HRIG.

Ekspozycja w specjalnych miejscach, takich jak palce u rąk i nóg, czubek nosa, małżowina uszna i zewnętrzne narządy płciowe u mężczyzn, nie są rzadkością w praktyce klinicznej. Miejsca te mają stosunkowo mniej podskórnej tkanki miękkiej i mogą pomieścić mniejszą objętość płynu, co ogranicza dawkę wstrzyknięć biernych środków immunizujących. W tych ośrodkach należy stosować maksymalną dopuszczalną miejscowo ilość, aby uniknąć niekorzystnych konsekwencji, takich jak zespół ciasnoty przedziału powięziowego i martwica tkanek. Jeżeli po wstrzyknięciu wszystkich ran pozostaje bierny środek uodporniający, należy go wstrzyknąć w mięśnie oddalone od miejsca wstrzyknięcia szczepionki [3]. Zaletą RmAb jest wyższe stężenie produktu. Ormutywimab do wstrzykiwań wynosi 200 j.m./ml (zalecana dawka 20 j.m./kg), Zemelvibart Mazoreltivimab do wstrzykiwań wynosi 6 mg/2 ml (zalecana dawka 0,3 mg/kg), natomiast HRIG wynosi 200 j.m./2 ml (zalecana dawka 20 j.m./kg). W przypadku dzieci o tej samej masie ciała stosowanie RmAb może zmniejszyć całkowitą objętość wstrzykiwanego płynu o 50% w porównaniu z HRIG, umożliwiając lokalne uzyskanie większej liczby przeciwciał neutralizujących w specjalnych miejscach, poprawiając ochronę i ograniczając miejscowe reakcje niepożądane.

Ze względu na wysoką aktywność specyficzną RmAb, mniejszą zawartość białka całkowitego wstrzykiwanego do organizmu człowieka, niższą lepkość i ciśnienie osmotyczne zbliżone do fizjologicznego ciśnienia osmotycznego, częstość występowania miejscowych działań niepożądanych w postaci bólu jest mniejsza niż w przypadku HRIG [68]. Dzieci na ogół mają niską tolerancję na stymulację bólową. Oczekuje się, że stosowanie RmAb przy mniejszym bólu zwiększy zgodność dzieci z wstrzyknięciem biernego środka uodporniającego.

Yang Lei i in. [72] przeanalizowali aktywność wiązania HRIG i Ormutivimabu Injection z 6 żywymi atenuowanymi szczepionkami (żywa atenuowana szczepionka przeciwko ospie wietrznej 1 i 2, żywa atenuowana szczepionka przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu, żywa atenuowana szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce, liofilizowana żywa atenuowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i doustna pięciowalentna, reasortowana żywa atenuowana szczepionka rotawirusa). Wyniki wykazały, że HRIG wykazywał różny stopień wiązania z wybranymi 6 żywymi atenuowanymi szczepionkami, podczas gdy Ormutivimab Injection nie wiązał się z żadną z 6 żywych atenuowanych szczepionek. Badanie to sugeruje, że HRIG wiąże się niespecyficznie z żywymi atenuowanymi szczepionkami, co może wpływać na działanie immunologiczne żywych atenuowanych szczepionek, podczas gdy Ormutivimab Injection prawie nie powoduje interakcji z innymi szczepionkami. Dlatego też aktualne specyfikacje dotyczące zapobiegania narażeniu na wściekliznę i jej usuwania oraz instrukcje HRIG wyraźnie stanowią, że podanie innych żywych, atenuowanych szczepionek należy w razie potrzeby odłożyć po wstrzyknięciu HRIG, ale RmAb nie musi brać pod uwagę odroczenia. Dlatego też, aby uniknąć zakłócenia odpowiedzi immunologicznej na inne szczepionki, w przypadku jednoczesnego narażenia dzieci w ramach programu szczepień żywymi atenuowanymi na wściekliznę, jeśli potrzebne są bierne środki uodporniające, w leczeniu PEP zaleca się RmAb.

Zalecenie 11: W przypadku dzieci narażonych na wściekliznę z ciężkim niedoborem odporności, niezależnie od tego, czy otrzymały wcześniej pełne szczepienie przeciwko wściekliźnie, oprócz standardowego leczenia ran i pełnego szczepienia przeciwko wściekliźnie w związku z tym narażeniem, należy również zastosować bierne środki uodporniające na wściekliznę, przy czym RmAb zaleca się jako pierwszy wybór w przypadku biernych środków uodporniających. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Ciężkie niedobory odporności u dzieci mogą powodować różne etiologie, np. dzieci zakażone wirusem HIV, u których liczba limfocytów T CD4+ (CD4) nie spełnia standardów (poniżej 5 lat: liczba CD4 <25%; 5 lat i więcej: liczba CD4 <200 komórek/mm3) [73]. U takich dzieci odpowiedź na szczepionki przeciw wściekliźnie może być niewystarczająca. WHO zaleca stosowanie optymalnego schematu PEP, obejmującego bardzo dokładne płukanie ran, pełne szczepienie szczepionkami wysokiej jakości oraz stosowanie wysokiej jakości środków uodporniających biernych. Jeśli pozwalają na to warunki, RVNA można wykryć po 2–4 tygodniach, aby ocenić, czy potrzebne są dodatkowe dawki szczepionki [2]. Aktualne badania wykazały, że RmAb charakteryzuje się wysokim bezpieczeństwem, mniejszym wpływem na odporność czynną i większą skutecznością ochronną, dlatego jest zalecany jako pierwszy wybór w tej sytuacji w celu uzyskania optymalnej ochrony.

Zalecenie 12: Jeżeli dzieci narażone na wściekliznę mają wiele ran i bierna odporność na wściekliznę obliczona na podstawie masy ciała jest niewystarczająca do infiltracji i wstrzyknięcia wszystkich ran, zaleca się odpowiednie rozcieńczenie 0,9% roztworem chlorku sodu do wystarczającej objętości przed wstrzyknięciem. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Dzieci narażone na wściekliznę, szczególnie małe, mają zwykle mniejszą masę ciała. Jeśli rany są stosunkowo głębokie i duże lub na całym ciele jest wiele ran, zarówno dokumenty WHO dotyczące stanowiska szczepionki przeciwko wściekliźnie, jak i aktualne chińskie specyfikacje dotyczące zapobiegania narażeniu na wściekliznę i usuwania jej, zalecają odpowiednie rozcieńczenie biernych środków uodporniających na wściekliznę 0,9% roztworem chlorku sodu, aby zapewnić dobrą infiltrację wszystkich ran [1, 3]. Jeśli rany zostaną pominięte bez zastosowania biernych środków uodporniających, istnieje ryzyko przełomowej infekcji. Obecnie nadal brakuje badań nad minimalnym stężeniem, do jakiego można rozcieńczyć HRIG i RmAb.

VII. Zasady zapobiegania tężcowi w przypadku narażenia dzieci na wściekliznę

Zalecenie 13: Dzieci narażone na wściekliznę powinny zapobiegać tężcowi zgodnie z wymogami norm krajowych. (Poziom dowodu: A, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Większość ran powstałych w wyniku narażenia na wściekliznę jest zanieczyszczona śliną ssaków i należą do ran narażonych na tężec wysokiego ryzyka, zwłaszcza rany kłute spowodowane ukąszeniami kotów, które nie są łatwe do dokładnego przepłukania i dezynfekcji, co z większym prawdopodobieństwem prowadzi do tężca [74-75]. W badaniu dokonano przeglądu i analizy 151 publikacji na temat tężca u dorosłych opublikowanych w Chinach od 1 stycznia 2000 r. do 30 października 2022 r. i stwierdzono, że tężec spowodowany urazami u zwierząt stanowił 4,71%, co plasuje się na 5. miejscu wśród przyczyn urazów [76]. W związku z tym w „Specyfikacjach dotyczących zapobiegania narażeniu na wściekliznę i jej utylizacji (wydanie 2023)” dodano nowe treści dotyczące zapobiegania tężcowi, wymagające wyposażenia klinik zapobiegania tężcowi i usuwania tężca, które muszą prowadzić zapobieganie tężcowi i jego utylizację, w szczepionki przeciw tężcowi i ich bierne środki uodparniające, a lekarze kliniki powinni zapobiegać tężcowi w ustandaryzowany sposób u pacjentów narażonych na wściekliznę.

Chiny zaczęły włączać szczepionkę DTP do planowanych w kraju szczepień w 1978 r. Z wyjątkiem wyjątkowo szczególnych okoliczności (takich jak nieotrzymanie szczepionki DTP z powodu choroby), dzieci w Chinach są obecnie szczepione podstawowymi szczepionkami przeciw tężcowi. Dlatego też, zgodnie ze „Specyfikacjami diagnostyki i leczenia tężca u noworodków (wydanie z 2024 r.)” wydanymi przez Narodową Komisję Zdrowia, dzieci narażone na wściekliznę w wieku poniżej 11 lat i posiadające historię podstawowego szczepienia przeciw tężcowi nie muszą rozważać profilaktyki tężca. W przypadku dzieci w wieku powyżej 11 lat, jeśli czas od ostatniej dawki szczepionki zawierającej składniki toksoidu tężcowego do wystąpienia tego urazu wynosi ≥5 lat, ale <10 lat, dzieci z grupy wysokiego ryzyka narażenia na tężec muszą tym razem otrzymać 1 dawkę szczepionki przypominającej; jeżeli czas od ostatniej dawki szczepionki zawierającej składniki tężca do wystąpienia tego urazu wynosi ≥10 lat, wszystkie dzieci muszą otrzymać 1 dawkę szczepionki przypominającej; we wszystkich powyższych sytuacjach bierne uodpornianie na tężec nie jest potrzebne [77]. W przypadku dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy, które nie ukończyły podstawowego szczepienia przeciw tężcowi, jeśli po przeprowadzeniu oceny konieczna jest profilaktyka przeciw tężcowi, można zastosować bierne uodporniacze przeciw tężcowi w ramach tymczasowej profilaktyki i nie zaleca się wcześniejszego podawania szczepionki DTP. Jednoczesne wstrzyknięcieszczepionka na wściekliznęa szczepionka przeciw tężcowi jest możliwa. Aby zmniejszyć częstość występowania miejscowych działań niepożądanych, obie szczepionki można wstrzykiwać odpowiednio w lewy i prawy mięsień naramienny; jeżeli z jakiegoś powodu (np. przy stosowaniu schematu szczepień 2-1-1 w przypadku szczepienia przeciwko wściekliźnie) konieczne jest podanie ich w ten sam mięsień naramienny, miejsca szczepienia obu szczepionek powinny znajdować się w odległości co najmniej 2,5 cm od siebie [3].

VIII. Interwencja psychologiczna po narażeniu dzieci na wściekliznę

Rekomendacja 14: Zaleca się zwracanie uwagi na stan psychiczny dzieci narażonych na wściekliznę i w razie potrzeby prowadzenie interwencji psychologicznej, aby zapobiec PTSD. (Poziom dowodu: B, Siła rekomendacji: Silna rekomendacja)

Oprócz powodowania uszkodzeń fizycznych, narażenie dzieci na wściekliznę może również wpływać na zdrowie psychiczne dzieci, ale od dawna było to zaniedbywane. Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że większość instytucji medycznych nie opracowała planów postępowania ani środków interwencyjnych w przypadku problemów psychospołecznych u dzieci pogryzionych przez psy [78]. Typowe następstwa psychologiczne po ugryzieniu dzieci przez psy obejmują zespół stresu pourazowego, kynofobię, koszmary senne, objawy lękowe i zachowania unikowe [79], przy czym najczęstszy jest zespół stresu pourazowego, szczególnie w przypadku ukąszeń ciężkich lub obejmujących głowę i twarz. Typowe objawy to traumatyczne wspomnienia, nawracające koszmary, uogólniony niepokój i nadmierna czujność. Nieleczone objawy te mogą utrzymywać się przez lata, poważnie wpływając na rozwój społeczny i emocjonalny dzieci [80]. Zhan Zhiqun i in. [81] retrospektywnie przeanalizowali 105 pacjentów narażonych na ciężką wściekliznę, leczonych w Klinice Urazów Zwierząt Międzynarodowego Szpitala Medycyny Zhuang stowarzyszonego z Uniwersytetem Medycyny Chińskiej w Guangxi od stycznia 2020 r. do grudnia 2022 r. i ustalili, że dzieci w wieku ≤14 lat stanowiły największy odsetek (43,8%). Rok po urazie 40 z tych dzieci było objętych obserwacją telefoniczną, a 9 dzieci (22,5%) miało wyniki w skali UCLA PTSD-RI ≥35, co sugeruje możliwość wystąpienia PTSD. W przypadkach, w których występował zespół stresu pourazowego (PTSD), zwierzętami raniącymi były głównie psy, miejscami urazów była głównie głowa, a pacjentkami było więcej kobiet niż mężczyzn. Dlatego też eksperci przeglądu uważają, że zdrowie psychiczne dzieci narażonych na wściekliznę wymaga uwagi, należy zachować czujność w przypadku zespołu stresu pourazowego i skonsultować się z ekspertami w dziedzinie psychologii dziecięcej, aby pomogli w jak najwcześniejszym zastosowaniu interwencji psychologicznej, jeśli to konieczne.

Konsensus ten opiera się na dowodach z istniejącej literatury w kraju i za granicą, co pozwala osiągnąć konsensus ekspertów w sprawie zapobiegania i usuwania narażenia dzieci na wściekliznę w Chinach. Jej treść może być dalej aktualizowana w miarę pojawiania się nowych dowodów. Konsensus ten zawiera jedynie zalecenia dla klinicznego personelu medycznego i nie ma mocy obowiązującej. Ze względu na różnice w środowiskach medycznych w różnych regionach, przed zastosowaniem tego konsensusu konieczne jest również połączenie rzeczywistych warunków lokalnych i osobistych życzeń.